MDK Begutachtung: So bereiten Sie sich vor

Wer als Pflegebedürftige/r Leistungen von der Pflegekasse benötigt, stellt einen Antrag auf Pflegegeld bei der Pflegeversicherung und muss sich dann einer sogenannten “Pflegebegutachtung” unterziehen. Früher nahm diese Begutachtung der “Medizinische Dienst der Krankenkassen” (MDK) wahr. Seit Anfang 2021 ist aus dem MDK der “Medizinischer Dienst” (MD) geworden. Die Gutachter/innen vom MD oder oder von MEDICPROOF (wenn es sich um privat Versicherte handelt) prüfen nun bei diesem Begutachtungstermin genau die Pflegebedürftigkeit der Antragsteller anhand verschiedener Kriterien.

Das Gutachten ist ausschlaggebend dafür, welchem Pflegegrad die Antragsteller zugeordnet werden. Da vom Pflegegrad die Leistungen abhängen, welche die Pflegeversicherung den Betroffenen und Angehörigen gewährt, ist es empfehlenswert, sich mit der MD Begutachtung genauer zu befassen:

Den Begutachtungstermin bekommen Sie schriftlich mitgeteilt und haben dann noch etwas Zeit, um sich darauf vorzubereiten. In der Regel findet die Begutachtung vor Ort statt, etwa im Zuhause der betroffenen/zu pflegenden Person oder in der Einrichtung, in der sie betreut wird. Empfehlenswert ist, diesen Termin gemeinsam mit der Pflegeperson wahrzunehmen, damit diese unterstützen kann und für Fragen zur Verfügung steht.

Beim Besuch des/der Gutachters/in steht im Fokus, die Pflegesituation und den Pflegebedarf möglichst genau zu erfassen. Dazu wird geschaut, inwieweit die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in verschiedenen Lebensbereichen noch erhalten ist, wo Beeinträchtigungen vorliegen und im Alltag Schwierigkeiten lauern sowie welche Fähigkeiten der/die Pflegebedürftige besitzt.

Für das Pflegegutachten hat man sich auf die Prüfung in sechs Lebensbereichen verständigt, die sich in Form von Modulen in einem Fragenkatalog der Gutachter/innen wiederfinden. Für jeden dieser Bereiche vergeben die Gutachter/innen Punkte. In Summe ergeben die Punkte schließlich ein Ergebnis, welches der Zuordnung zum jeweiligen Pflegegrad dient:

  • Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
    Es liegt eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vor.
  • Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
    Es sind erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festzustellen.
  • Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
    In diesem Fall lassen sich schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten attestieren.
  • Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
    Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sind festzustellen.
  • Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte
    Es liegen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vor mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Am Ende des Besuchs kann die/der Gutachter/in eine Einschätzung vornehmen, welchen Pflegegrad die Person erhält oder auch, ob etwa Maßnahmen zur Reha sinnvoll erscheinen, um beispielsweise nach einem Aufenthalt im Krankenhaus etwas Selbstständigkeit im Alltag wiederzuerlangen.

Der/die Gutachter/in des Medizinischen Dienstes kommt am angekündigten Begutachtungstermin zu Ihnen nach Hause und hat den Fragenkatalog zu den oben genannten Modulen dabei. Die Fragen werden Schritt für Schritt durchgegangen: An der ein oder anderen Stelle helfen wichtige Unterlagen dabei (beispielsweise Dokumente von Ärzt/innen), eine Einstufung vorzunehmen. Anhand der Wohnsituation lässt sich zudem beurteilen, ob die Pflegebedürftigen auf Hilfsmittel wie einen Rollator angewiesen sind. Auf diese Weise machen sich die Gutachter/innen vom MD oder MEDICPROOF ein umfassendes Bild und beurteilen die Pflegesituation. Nach etwa einer guten Stunde ist der Termin vorüber.

Tipp: Wichtig ist, dass die Fragen wahrheitsgemäß beantwortet werden – auch wenn es ungewohnt erscheint, jemandem mitzuteilen, wie sehr man möglicherweise auf Hilfe angewiesen ist und wo es im Alltag hakt. In diesem Fall hilft es, dass Sie künftig Pflegeleistungen in Anspruch nehmen können (etwa einen ambulanten Pflegedienst) und Unterstützung erhalten.

Die Fragen, die zur Einstufung in einen Pflegegrad herangezogen werden, lassen sich sechs verschiedenen Lebensbereichen und Modulen zuordnen. Hier finden Sie eine Reihe an Beispielfragen, die beim Termin mit dem MD zur Sprache kommen:

  • Modul 1: Mobilität
    • Ist es den Betroffenen möglich, sich in der Wohnung allein zu bewegen?
    • Sind Treppen vorhanden: Ist das Treppensteigen noch möglich?
    • Sind eigenständiges Sitzen, Liegen oder das Wechseln einer Position möglich?
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    Hierbei geht es darum, wie gut jemand verstehen und selbstständig mit anderen sprechen kann.

    • Können sich die Pflegebedürftigen in ihrer Umgebung orientieren?
    • Ist es möglich, eigenständig Entscheidungen im Alltag zu treffen?
    • Können die Betroffenen ihre Bedürfnisse äußern und sich an Gesprächen beteiligen
  • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    • Plagen die Betroffenen hin und wieder oder gar oft Ängste?
    • Wehren sie sich gegen Hilfe und Unterstützung?
    • Sind depressive Stimmungen festzustellen?
  • Modul 4: Selbstversorgung
    • Gelingt es, rechtzeitig die Toilette aufzusuchen?
    • Ist selbstständiges An- und Auskleiden möglich?
    • Ist Essen und Trinken problemlos möglich und erkennen die Betroffenen ihr Bedürfnis hier?
  • Modul 5: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    • Können Medikamente allein dosiert und eingenommen werden?
    • Sind regelmäßig Injektionen nötig?
    • Können Arzt- und Therapiebesuche allein wahrgenommen werden?
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    • Ist die selbstständige Gestaltung des Alltags möglich?
    • Finden die Betroffenen ausreichend Beschäftigungsmöglichkeiten?
    • Können sie Kontakte eigenständig pflegen?

Die Bereiche dieser Liste fließen jeweils mit einer eigenen Gewichtung in die finale Wertung der Punkte ein:

  • Mobilität: 10 %
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten & Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 15 %
  • Selbstversorgung: 40 %
  • Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 20 %
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 %

Da vom Begutachtungstermin einiges abhängt, lohnt es sich nicht nur, die Kriterien zu kennen, die zur Einstufung führen, sondern auch, diesen Termin bestmöglich vorzubereiten. Angehörige und Betroffene finden hier eine Checkliste, wie Ihnen das gelingt und welche Dokumente Sie bestenfalls parat haben:

  • Pflegeperson ist anwesend: Optimalerweise kann die Pflegeperson oder ein/e Angehörige/r beim Termin dabei sein, Sie unterstützen und ebenfalls Rede und Antwort stehen.
  • wichtige Dokumente bereithalten: Verfügen Sie über einen Schwerbehindertenausweis, sollten Sie diesen bereitlegen.
  • Pflegetagebuch: Führen Sie bereits ein Pflegetagebuch, ist das ein wichtiges Dokument, das bezeugt, wie sich der Alltag gestaltet und an welcher Stelle welche Hilfe nötig ist und in welchem Umfang sie geleistet wird.
  • Medikamentenplan: Welche Medikation ist nötig und wann? Haben Sie bereits einen Medikamentenplan, ist auch dieser ein wichtiges Dokument für Ihren gesundheitlichen Zustand.
  • Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus oder der Reha: Kopien zu den wichtigsten Unterlagen helfen den Gutachter/innen bei ihrer Beurteilung.
  • Sonstige Unterlagen von Ärzt/innen und Therapeut/innen: Pläne über Reha-Maßnahmen und mögliche andere Unterlagen sind für den MD und MEDICPROOF ebenfalls hilfreich.
  • Liste behandelnder Ärzt/innen und Therapeut/innen: Notieren Sie ruhig gebündelt, bei wem Behandlungen und Therapien stattfinden und wie häufig. Lange oder nicht ohne Weiteres allein zu bewerkstelligende Anfahrtswege können ebenfalls auf Unterstützungsbedarf hindeuten. Daher notieren Sie sich ruhig auch solche Informationen.
  • Pflegedokumentation: Ist bereits ein Pflegedienst involviert, hilft die Pflegedokumentation im Gespräch.
  • Hilfsmittel: Scheuen Sie sich nicht, die benötigten Hilfsmittel (z. B. Rollator, Pflegeprodukte) beim Gespräch sichtbar in der Wohnung zu haben. Sie zeigen nur deutlich, dass Hilfe nötig ist. Eine Auflistung aller nötigen Utensilien, die in Gebrauch sind oder gebraucht werden, hilft ebenfalls bei der Einschätzung.
  • Liste mit möglichen Fragen: Haben Sie Fragen an den MD oder MEDICPROOF? Notieren Sie sich diese am besten vorher und nehmen Sie die Liste mit ins Gespräch. So können Sie sichergehen, in dieser besonderen und oft auch emotional aufwühlenden Situation nichts zu vergessen.

Nachdem die Begutachtung stattgefunden hat, erhalten die Antragsteller spätestens nach fünf Wochen den Bescheid darüber, welchem Pflegegrad sie zugeordnet wurden. Haben Sie mit einem anderen Ergebnis gerechnet, etwa einem höheren Pflegegrad, sollten Sie von Ihrem Recht Gebrauch machen, Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen.

Die Vorbereitung auf den Begutachtungstermin durch den MD braucht sicherlich etwas Zeit und Mühe, doch vereinfacht es Ihnen und den Gutachter/innen, eine realistische und der tatsächlichen Situation angemessene Einschätzung vorzunehmen. Dies zahlt sich später aus, wenn tatsächlich der Pflegegrad anerkannt wird, der den Bedürfnissen des Pflegebedürftigen entspricht. Dann erhalten die Betroffenen auch die entsprechenden Pflegeleistungen wie Pflegegeld, Pflegesachleistungen und Entlastungsgeld die Ihnen den Alltag erleichtern und vor allem pflegende Angehörige spürbar entlasten können. Sind noch Fragen offen geblieben? Dann setzen Sie sich mit uns in Verbindung, wir helfen Ihnen gern weiter!